附件1

劳务班组/班组人员退场确认书（样式）

班组名称	（班组负责人姓名+工种+班组，如“李XX混凝土班组”）
班组负责人信息	（班组负责人姓名、身份证号、联系电话）
班组人员	（人员姓名）
班组进退场时间	年 月 日进场， 年 月 日退场
班组人员工资是否已全部结清（(是 (否）
班组人员工资未结清的，剩余 名工人共 元未结清，约定于 年 月 日前结清剩余工资，实际于 年 月 日结清剩余工资 元。（结清剩余工资后附资金流水单或转账记录备查）。
姓名	工资结清情况（符合的画√并填写详细金额）	本人签名
本人完成工作量： ，

应付工资 元，已支付 元。	/
(已结清	确认工资已全部结清并发放到位，无漏发及拖欠。
(未结清	待支付 元，约定 年 月 日前结清。
最终结清确认： 年 月 日已结清。
本人完成工作量： ，

应付工资 元，已支付 元。	/
(已结清	确认工资已全部结清并发放到位，无漏发及拖欠。
(未结清	待支付 元，约定 年 月 日前结清。
最终结清确认： 年 月 日已结清。
备注：1.中途退场的班组人员在退场前对工资结清情况予以确认并签字。

2.“本人完成工作量”一栏，计时工人填写作业时间（天），计件工人填写工作内容和完成数量（平方米/立方米/吨等）

3.可根据实际需要拓展表格，相关证明材料可附后。
已认真阅读并同意以上情况。

班组负责人签字：

年 月 日
分包单位现场负责人签字：

年 月 日	劳资专管员签字：

年 月 日	总承包单位项目经理签字：

年 月 日
（退场确认书一式三份，施工总承包单位、分包单位、建筑工人各一份）