附件2

中山市建设项目开工“一件事”申请表单

申请日期： 年 月 日

申请事项类别	□建筑工程施工许可证核发(含建设工程质量安全监督手续办理)

□特殊建设工程消防设计审查

□城市建筑垃圾处置（排放）核准

□污水排入排水管网许可证核发（新办）
建筑工程施工许可证核发(含建设工程质量安全监督手续办理)

工程建设项目基本信息
工程名称
建设地点
申请单位名称
统一社会信用

代码
申请单位法人姓名
申请单位法人

联系电话
经办人
经办人联系

电话
建设用地规划许可证编号
建设用地规划

许可日期
建设工程规划许可证编号
建设工程规划

许可日期
中标通知书

编号
施工图审查合格书编号
建设规模（其中：结建式人防工程情况）
项目代码
合同价格

（万元）
建设性质	□新建□扩建□改建□装修□其他
合同工期	天

（计划开工时间： 年 月 日， 计划竣工时间： 年 月 日）
参建单位信息
建设单位
法定代表人
身份证号
联系电话
项目负责人
身份证号
联系电话
经办人
联系电话
勘察单位
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
项目负责人
注册执业证书编号
联系电话
设计单位
资质等级
证书编号
法定代表人
身份证号
联系电话
项目负责人
注册执业或

职称类型
证书编号
联系电话
监理单位
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
总监理工程师
注册执业证书编号
联系电话
施工总承包

单位
资质等级
证书编号
安全生产

许可证编号
是否处于暂扣状态	□是

□否
法定代表人
联系电话
项目负责人

（建造师）
注册执业证书编号
安全生产管理人员考核合格证书编号
联系电话
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
专业承包单位
资质等级
证书编号
安全生产

许可证编号
法定代表人
联系电话
项目负责人
注册执业证书编号
安全生产管理人员考核合格证书编号
联系电话
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
专职安全员
安全生产管理人员考核合格证书编号
工程总承包

单位
法定代表人
联系电话
工程总承包

项目经理
注册执业或职称

类型
证书编号
联系电话
特殊建设工程消防设计审查
工程投资额

（万元）
总建筑面积
是否特殊消防设计	□是	□否	是否建筑高度大于250m 的建筑采取加强性消防设计措施	□是	□否
建筑名称	结构类型	使用性质	耐火等级	层数	高度（消防）（m）	高度（规划）（m）	长度（m）	占地面积（㎡)	建筑面积(㎡)
地上	地下
地上	地下
□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（㎡）
装修所在层数
□改变用途	使用性质
原有用途
□建筑保温

隔热	材料类别	□A	□B1

□B2	保温隔热所在层数
保温隔热部位
保温隔热材料
消防设施

及其他	□室内消火栓系统	□室外消火栓系统	□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统

□气体灭火系统	□泡沫灭火系统	□其他灭火系统	□疏散指示标志

□消防应急照明	□防烟排烟系统	□消防电梯	□灭火器	□其他
特殊建设

工程情形	（一）总建筑面积大于二万平方米的

□体育场馆 □会堂 □公共展览馆、博物馆的展示厅

（二）总建筑面积大于一万五千平方米的

□民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅

（三）总建筑面积大于一万平方米的

□宾馆 □饭店 □商场 □市场

（四）总建筑面积大于二千五百平方米的

□影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身、休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼、图书馆、食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

（五）总建筑面积大于一千平方米的

□托儿所、幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅等室内儿童活动场所□养老院、福利院、医院、疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼、图书馆、食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍

（六）总建筑面积大于五百平方米的

□歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅

（七）□国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑

（八）□城市轨道交通、隧道工程 □大型发电、变配电工程

（九） □生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头 □易燃易爆体和液体的充装站、供应站、调压站

（十）□ 国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼

（十一）□设有第一项至第六项所列情形的建设工程。

（十二）□第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。
技术服务机构
资质等级
证书编号
法定代表人
身份证号
联系方式
项目负责人
身份证号
联系方式
工程简要说明

城市建筑垃圾处置（排放）核准
一、事项办理人信息
委托代理人名称
证件类型（身份证/护照/其他）
证件编号
联系方式
二、申请工程基本信息
工程名称
具体地址
四至坐标

（大地2000/百度坐标/高德地图坐标）	1.东至：	2.西至：
3.南至：	4.北至：
施工许可证号

（施工许可文件号）
工程类别	□房屋建筑 □房屋拆除 □平整场地 □市政建设 □市政维修 □房屋装修 □其他类
建设单位名称
统一社会信用代码
法人代表姓名
法人代表身份证号
施工单位名称
联系人
联系电话
建废处置监督员
监督员电话
运输单位	准运证编号	联系人	联系电话
1.
2.
消纳单位	消纳证编号	联系人	联系电话
1.
2.
三、建筑垃圾处理方案
建筑垃圾产生总量（m³）

□工程渣土	m³
□工程泥浆	m³
□工程垃圾	m³
□拆除垃圾	m³
□装修垃圾	m³
土方回填总量（m³）
场内平衡量	m³
场外调配量	m³
申请核准排放量（m³）：

建筑垃圾总产生量-场地内平衡量
处置方式与场所（处置场所需具备有效期内的《中山市建筑垃圾处置证（消纳）》）	处置方式	场所名称（如涉及多去向，需备注具体土方量，m³）
资源化利用	资源化利用厂
堆填	工程回填、项目回填等（工程渣土、工程泥浆）
填埋	固定消纳场
其他	水运中转、跨区域处置等
排放工期	年 月 日 至 年 月 日
运输路线（工地出口到处置场地路线）：
1.
2.
四、现场照片
工地车辆出入口是否安装识别及监控设备	□是 □否
是否接入中山市城市管理和综合执法局

建筑垃圾智慧管理系统	□是 □否
照片拍摄要求：横拍，彩色，显示拍摄日期（日期为申请受理日期30自然日内）。
照片插入要求：照片高度设置为10厘米。
备注：需提供出入口硬地化、洗车槽及水枪近照、排水沟、监控设备共4张照片。
承诺事项	我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任以及失信产生的后果，以上提交的申请材料和填写内容真实，并承诺：

1、因工程产生的建筑垃圾不会私自非法转移、非法倾倒以及非法填埋，自愿接受相关部门以及行业协会的监督；

2、在项目建设期间，严格遵守《广东省建筑垃圾管理条例》的有关规定，严格履行建筑垃圾管理方面各项职责；

3、遵守本市建筑垃圾管理要求及相关技术规范。

申请单位：

（公章）

年 月 日
文书送达方式	□直接到窗口领取 □邮政速递（快递费用到付）
收件人
联系电话
邮寄地址
污水排入排水管网许可证核发（新办）
排水户	排水户（排水项目）
排水户地址
排水户性质	□一级排水户 □二级排水户
□普通排水户 □水环境重点排水单位
排水户业务类型	□工业 □建筑施工 □居民 □医疗 □洗涤

□住宿餐饮娱乐 □汽修机洗 □农贸市场 □畜禽养殖

□综合商业 □垃圾收集处理 □公共场所 □机关事业单位 □其他
用水量（m3/日）	排水量（m3/日）
总用水量	其中自来水量	其中自备水量	总排水量	其中生产(含餐饮、医疗废水、洗车废水)污水量	其中生活污水量
预处理方式

（□中打“√”）

□自行处理	预处理

工 艺

□委托处理
用地面积(m2)
总建筑面积(m2)
生产区面积(m2)
住宅面积(m2)
商业面积(m2)
办公面积(m2)
餐饮面积(m2)
生

产

项

目	主要产品或服务：
主要原料：

主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：
污水预处理工艺流程（框图，可附图）：
建筑项目	建设项目施工时间：_______________至______________
排水管网情况
排水口编号	排水量（m3/d）	接驳管管径

（mm）	预处理设施	排水去向

（道路名称）	公共管

管径（mm)	公共管道类型	有无水质检测井	有无在线监测装置
补充说明
备注	根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目填写）
排水口编号	项目名称	浓度（mg/L）	项目名称	浓度（mg/L）
备注：	1.排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

2.雨水排水口可不填水质情况。

3.提供排水水质符合相关标准的书面承诺书的，可不填水质情况。
审核、审批情况
审

核

部

门

意

见	经办意见：

经办人： 年 月 日
审核意见：

（审核部门章）

审核人： 年 月 日
审

批

机

构

意

见	审批意见：

（审批部门章）

负责人： 年 月 日
污水排入排水管网许可证核发填写

说明	1.表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

2.本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、承诺书”的内容由申请单位（排水户）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

3.本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

4.本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据。

5.“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

6.预处理设施填隔油池、隔渣池、格栅、沉砂池、三级沉淀池、化粪池等。

7.一级排水户指直接排入市政公用排水设施的排水（建设）项目，二级排水户指间接排入市政公用排水设施的排水（建设）项目。

8.公共管道类型雨水或污水。

9.本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

10.提供排水水质符合相关标准的书面承诺书的，可不填水质情况。